保险合同对重大疾病治疗方式进行限制的条款无效
合同纠纷
宋律师
2023-11-27
重大疾病的定义，应指对疾病症状及特征的客观描述，而非对于治疗方式的限制。治疗主动脉手术采用开胸开腹方式还是微创方式，是医生依据病人的病情、身体状况等因素综合考虑来决定的，选择微创手术对医疗机构或患者而言，属于合理医疗范围。对于发生的疾病，若能达成同样治疗目的，允许被保险人选择对自身损害较小的方式进行治疗当属应有之义。以限定治疗方式来限制保险人获得理赔的权利、免除保险人保险责任的格式条款不具有合理性，应属无效。判断保险合同中格式条款是否有效应从合法性、合理性、公平性三个角度进行审查。
2019年12月12日至2022年7月30日期间，李某某在某保险公司处投保某重大疾病保障保险。重大疾病保险A款条款第2.1条约定，被保险人自获得被保资格之日起发生以下情况之一，并在保险期间内被专科医生（见释义）确诊为本保险合同约定的重大疾病（见释义）中的一种或多种，保险人依照本保险合同项下该被保险人的重大疾病保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人的保险责任终止：（1）被保险人遭受意外伤害（见释义），并在保险期间内因该意外伤害造成本保险合同约定的一种或多种重大疾病首次发病（见释义）；（2）被保险人经过本保险合同约定的等待期（见释义）后，在保险期间内首次发病。保险条款第9.3条约定，重大疾病是指符合下列定义的疾病或被保险人首次接受符合下列定义的手术……第9.3.25条，主动脉手术，指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤，已经实施了开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜下）进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指升主动脉、主动脉弓和降主动脉（含胸主动脉和腹主动脉），不包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管。所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。
2022年5月，李某某经上海某医院诊断患有胸主动脉夹层B型疾病。后李某某接受治疗。出院小结记载“入院后完善各项检查，明确诊断如上，手术指征具备，经充分术前调养后，于2022年05月30日在全身麻醉下行胸主动脉支架置入术+左侧锁骨下动脉覆膜支架置入术+左侧锁骨下动脉球囊血管成形术+降主动脉造影术，术中诊断为胸主动脉夹层，高血压病3级（极高危），肾功能不全……”
后李某某向某保险公司申请理赔。2022年7月7日，某保险公司向李某某发出拒赔/拒付通知，表示李某某于2022年5月5日确诊疾病不属于合同约定的保险责任范围，故不同意赔付保险金。
法院认为，原、被告之间的人身保险合同关系成立、有效。本案中，双方对于李某某所患的主动脉夹层B型疾病属于主动脉疾病无异议。双方的争议焦点在于，在李某某没有采取开胸开腹手术，而是使用胸主动脉支架置入术、左侧锁骨下动脉覆膜支架置入术、左侧锁骨下动脉球囊血管成形术、降主动脉造影术的情况下，某保险公司是否应承担保险责任。
案涉保险条款第9.3.25条约定“主动脉手术”为治疗主动脉疾病或主动脉创伤，已经实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。结合案涉保险条款第2.1条和第9.3.25条约定，重大疾病的保险范围包含“主动脉手术”。第9.3.25条应当是对医疗术语“主动脉手术”的解释和描述。但其中关于“开胸”“开腹”等内容显然不属于对疾病症状的解释和描述，而是对于疾病治疗方式的限制，该限制排除了被保险人对疾病治疗方式的选择权。本案保险责任范围的限定方式，将重大疾病与其具体的治疗方式相联系，免除了特定治疗方式下保险人的保险责任，超出了以疾病症状的解释和描述来定义重大疾病的通常理解，应当属于格式化的免责条款。该约定既不符合一般人对该类重大疾病的通常理解，也与银保监会发布的《健康保险管理办法》第二十二条“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件”规定相悖。
其次，某保险公司未就免责条款履行明确说明义务。根据《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）第十七条第二款的规定，在订立保险合同之前，拥有专业技术优势的保险人应当对涉及对方当事人重大利益的免责条款履行提示和明确说明义务，向投保人提示、说明保险合同格式条款的真实含义，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
治疗主动脉手术除传统开胸或开腹手术外，还可以采用微创手术，以减轻病人痛苦和降低手术风险，至于采用何种手术是医生依据病人的病情、身体状况等因素综合考虑来决定的，选择微创手术对医疗机构或患者而言，属于合理医疗范围。对于发生的疾病，若能达成同样治疗目的，允许被保险人选择对自身损害较小的方式进行治疗当属应有之义，被告以限定治疗方式来限制原告获得理赔的权利，免除自己的保险责任，根据保险法第十九条的规定，该条款部分内容应认定无效。
李某某以微创手术治疗的主动脉疾病属于案涉重疾险的承保范围，某保险公司应依据保险合同的约定承担保险责任。
上海市松江区人民法院于2023年1月9日作出（2023）沪0117民初12818号民事判决：被告某财产保险股份有限公司浙江省分公司于本判决生效之日起十日内偿付原告李某某保险理赔款41万元。
某保险公司向上海金融法院提出上诉。上海金融法院于2023年5月22日作出（2023）沪74民终365号民事判决：驳回上诉，维持原判。
声明：来源最高人民法院司法案例研究院，上海市松江区人民法院田一夫编写，图片来源网络。
重大疾病的定义，应指对疾病症状及特征的客观描述，而非对于治疗方式的限制。治疗主动脉手术采用开胸开腹方式还是微创方式，是医生依据病人的病情、身体状况等因素综合考虑来决定的，选择微创手术对医疗机构或患者而言，属于合理医疗范围。对于发生的疾病，若能达成同样治疗目的，允许被保险人选择对自身损害较小的方式进行治疗当属应有之义。以限定治疗方式来限制保险人获得理赔的权利、免除保险人保险责任的格式条款不具有合理性，应属无效。判断保险合同中格式条款是否有效应从合法性、合理性、公平性三个角度进行审查。
2019年12月12日至2022年7月30日期间，李某某在某保险公司处投保某重大疾病保障保险。重大疾病保险A款条款第2.1条约定，被保险人自获得被保资格之日起发生以下情况之一，并在保险期间内被专科医生（见释义）确诊为本保险合同约定的重大疾病（见释义）中的一种或多种，保险人依照本保险合同项下该被保险人的重大疾病保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人的保险责任终止：（1）被保险人遭受意外伤害（见释义），并在保险期间内因该意外伤害造成本保险合同约定的一种或多种重大疾病首次发病（见释义）；（2）被保险人经过本保险合同约定的等待期（见释义）后，在保险期间内首次发病。保险条款第9.3条约定，重大疾病是指符合下列定义的疾病或被保险人首次接受符合下列定义的手术……第9.3.25条，主动脉手术，指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤，已经实施了开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜下）进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指升主动脉、主动脉弓和降主动脉（含胸主动脉和腹主动脉），不包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管。所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。
2022年5月，李某某经上海某医院诊断患有胸主动脉夹层B型疾病。后李某某接受治疗。出院小结记载“入院后完善各项检查，明确诊断如上，手术指征具备，经充分术前调养后，于2022年05月30日在全身麻醉下行胸主动脉支架置入术+左侧锁骨下动脉覆膜支架置入术+左侧锁骨下动脉球囊血管成形术+降主动脉造影术，术中诊断为胸主动脉夹层，高血压病3级（极高危），肾功能不全……”
后李某某向某保险公司申请理赔。2022年7月7日，某保险公司向李某某发出拒赔/拒付通知，表示李某某于2022年5月5日确诊疾病不属于合同约定的保险责任范围，故不同意赔付保险金。
法院认为，原、被告之间的人身保险合同关系成立、有效。本案中，双方对于李某某所患的主动脉夹层B型疾病属于主动脉疾病无异议。双方的争议焦点在于，在李某某没有采取开胸开腹手术，而是使用胸主动脉支架置入术、左侧锁骨下动脉覆膜支架置入术、左侧锁骨下动脉球囊血管成形术、降主动脉造影术的情况下，某保险公司是否应承担保险责任。
案涉保险条款第9.3.25条约定“主动脉手术”为治疗主动脉疾病或主动脉创伤，已经实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。结合案涉保险条款第2.1条和第9.3.25条约定，重大疾病的保险范围包含“主动脉手术”。第9.3.25条应当是对医疗术语“主动脉手术”的解释和描述。但其中关于“开胸”“开腹”等内容显然不属于对疾病症状的解释和描述，而是对于疾病治疗方式的限制，该限制排除了被保险人对疾病治疗方式的选择权。本案保险责任范围的限定方式，将重大疾病与其具体的治疗方式相联系，免除了特定治疗方式下保险人的保险责任，超出了以疾病症状的解释和描述来定义重大疾病的通常理解，应当属于格式化的免责条款。该约定既不符合一般人对该类重大疾病的通常理解，也与银保监会发布的《健康保险管理办法》第二十二条“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件”规定相悖。
其次，某保险公司未就免责条款履行明确说明义务。根据《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）第十七条第二款的规定，在订立保险合同之前，拥有专业技术优势的保险人应当对涉及对方当事人重大利益的免责条款履行提示和明确说明义务，向投保人提示、说明保险合同格式条款的真实含义，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
治疗主动脉手术除传统开胸或开腹手术外，还可以采用微创手术，以减轻病人痛苦和降低手术风险，至于采用何种手术是医生依据病人的病情、身体状况等因素综合考虑来决定的，选择微创手术对医疗机构或患者而言，属于合理医疗范围。对于发生的疾病，若能达成同样治疗目的，允许被保险人选择对自身损害较小的方式进行治疗当属应有之义，被告以限定治疗方式来限制原告获得理赔的权利，免除自己的保险责任，根据保险法第十九条的规定，该条款部分内容应认定无效。
李某某以微创手术治疗的主动脉疾病属于案涉重疾险的承保范围，某保险公司应依据保险合同的约定承担保险责任。
上海市松江区人民法院于2023年1月9日作出（2023）沪0117民初12818号民事判决：被告某财产保险股份有限公司浙江省分公司于本判决生效之日起十日内偿付原告李某某保险理赔款41万元。
某保险公司向上海金融法院提出上诉。上海金融法院于2023年5月22日作出（2023）沪74民终365号民事判决：驳回上诉，维持原判。
声明：来源最高人民法院司法案例研究院，上海市松江区人民法院田一夫编写，图片来源网络。
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